Unverbindliche Anfrage

Bitte füllen Sie das folgende Formular so umfassend wie möglich aus. Mit einem Sternchen (*) gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden, da diese Informationen von grundlegender Bedeutung für uns sind, um Ihnen eine Pflegekraft vermitteln zu können, die Ihren Kriterien und Vorstellungen entspricht. Wir werden uns daraufhin umgehend bei Ihnen zurückmelden. Dieser Fragebogen dient lediglich der Information, um die passende Betreuungskraft für Sie zu finden. Er stellt weder eine verbindliche Beauftragung noch einen Vertrag dar.

Kontaktdaten des Auftraggebers

Ihr Name *

Ihre Straße und Hausnummer *

Ihre PLZ und Wohnort *

Ihre Telefonnummer *

Ihre Mobiltelefonnummer

Ihre E-Mail-Adresse *

Ihre Faxnummer

Weitere Kontaktpersonen

Anschrift der zu betreuenden Person(en)

1. Name, Vorname *

Ggf. 2. Name, Vorname

Straße und Hausnummer der zu betreuenden Person(en) *

PLZ und Wohnort der zu betreuenden Person(en) *

Telefonnummer des zu betreuenden Haushaltes

Wer ist Rechnungsempfänger? *
Bitte auswählenAuftraggeberBetreute PersonSonstige Person

Wohnverhältnisse *

Die zu betreuende(n) Person(en) lebt/leben in einem Haus mit Anzahl Quadratmetern

und Anzahl Zimmern
ODER

in einer Wohnung mit Anzahl Quadratmetern

und Anzahl Zimmern
in Etage
Im Haushalt leben insgesamt Anzahl Personen *

Haustiere vorhanden? *
Bitte auswählenJaNein

Falls ja, welche?

Tierpflege erforderlich?
Bitte auswählen, falls Haustiere vorhandenJaNein

Angaben zu der zu betreuenden Person (Person 1, erforderlich)

Geburtsdatum
Pflegegrad *   -> Hier Pflegegrad herausfinden
Bitte auswählen12345
Gewicht in kg
Größe in cm

Angaben zu der zu betreuenden Person (Person 2, falls gegeben)

Geburtsdatum
Pflegegrad
Bitte auswählen12345
Gewicht in kg
Größe in cm

Fragen zur gesundheitlichen Verfassung der zu betreuenden Person * (Person 1, erforderlich):

Bitte zutreffendes ankreuzen
InkontinenzBettlägerigkeitAlzheimer - beginnendAlzheimer - fortgeschrittenMultiple SkleroseDemenz - beginnendDemenz - fortgeschrittenGehbehinderung - RollatorGehbehinderung - RollstuhlSehbehinderungHörbehinderung

Sonstige Erkrankungen oder Beeinträchtigungen, bitte beschreiben

Fragen zur gesundheitlichen Verfassung der zu betreuenden Person (Person 2, falls gegeben):

Bitte zutreffendes ankreuzen
InkontinenzBettlägerigkeitAlzheimer - beginnendAlzheimer - fortgeschrittenMultiple SkleroseDemenz - beginnendDemenz - fortgeschrittenGehbehinderung - RollatorGehbehinderung - RollstuhlSehbehinderungHörbehinderung

Sonstige Erkrankungen oder Beeinträchtigungen, bitte beschreiben

Welche Leistungen sollen erbracht werden? *

Bitte zutreffendes ankreuzen
GrundpflegeKörperpflegeVorlagen wechselnHausarbeitenKochenWäsche waschenEinkaufen gehenSpazieren gehenMotivieren

Weitere, bitte beschreiben

Welche Hilfsmittel sind vorhanden?

Bitte zutreffendes ankreuzen
Betten-/PatientenlifterBadewannenlifterToilettenstuhlRollstuhlKrankenbett

Sonstige, bitte beschreiben

Es kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? *
Bitte auswählenJaNein

Falls ja, welche Aufgaben übernimmt dieser?

Muss auch in der Nacht Hilfe gewährleistet werden? *
Bitte auswählenJaNein

Falls ja, wie oft in etwa pro Nacht und was muss nachts gemacht werden?

Einsatz- und Arbeitszeiten *

Beschäftigungsbeginn zu sofort oder ab wann?

Voraussichtliche Dauer des Einsatzes

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht der Betreuungskraft *
Bitte auswählenWeiblichMännlichEgal

Gewünschter Altersbereich der Betreuungskraft *
Bitte auswählen20-40 Jahre40-60 JahreEgal

Beruf der Betreuungskraft *
Bitte auswählenReine HaushaltshilfeHaushaltshilfe mit pflegehelferischer ErfahrungAusgebildete Kranken-/Altenpflegerin (Aufpreis)Ausgebildete Krankenschwester (nur in schweren Fällen gesundheitlicher Beeinträchtigung erforderlich)

Führerschein *
Bitte auswählenErforderlichNicht erforderlich

Raucher *
Bitte auswählenNeinJaEgal

Erforderliche Sprachkenntnisse *
Bitte auswählenGrundkenntnisse in Deutsch (einfache Anweisungen sollen verstanden werden)Mittlere Deutschkenntnisse (einfache Unterhaltung sollte möglich sein)Gute bis sehr gute Deutschkenntnisse (fließende Kommunikation)Deutschkenntnisse sind nicht unbedingt erforderlich

Unterbringung der Pflegekraft *

Bitte zutreffendes ankreuzen
Zimmer mit Bett und Schrank ist vorhandenTV wird zusätzlich zur Verfügung gestelltEigenes Bad oder Gäste-WC wird zur Verfügung gestelltInternet (W-Lan/WiFi) ist verfügbar

Allgemeine Informationen zur Vergütung

- Die Kosten für Ihre Betreuungskraft richten sich nach den jeweiligen Anforderungen.

- Nach Erhalt des Fragebogens unterbreiten wir Ihnen ein unverbindliches Angebot.

- Unterkunft und Verpflegung werden vom Auftraggeber kostenfrei gestellt.

- Gesetzliche Feiertage werden gemäß EU-Arbeitsrecht doppelt vergütet.

- Die An- und Abreisekosten der Pflegekraft werden separat berechnet.

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